오답·판단법
오답·판단법 · 기본간호학 · 간호과정·기록·인계
문제중심기록과 예외기록의 목적을 구분하고, 어떤 양식을 쓰더라도 환자 자료·간호 판단·중재·반응이 끊기지 않게 기록하는 기준을 정리합니다.
기록 양식보다 먼저 지킬 사다리
- 자료: 무엇을 관찰·측정했는가?
- 판단: 왜 중요하며 어떤 문제가 의심되는가?
- 중재: 무엇을 언제 시행하고 누구에게 알렸는가?
- 반응: 환자 상태가 어떻게 변했고 무엇을 재평가할 것인가?
문제중심기록과 예외기록
문제중심기록
문제 목록을 중심으로 자료·계획·경과를 이어 본다. 같은 문제가 시간에 따라 어떻게 변했는지 추적하기 쉽다.
예외기록
기관이 정의한 정상 기준과 흐름표를 전제로 예외와 중요한 사건을 강조한다. ‘정상’의 기준과 확인 흔적이 없으면 성립하지 않는다.
“이상 없어서 기록 안 함”의 함정
예외기록은 기억에 의존해 생략하는 방식이 아니다. 기준 항목을 실제로 사정했다는 흐름표가 있고, 예외가 생기면 구체적 자료와 중재·반응을 서술한다. 환자 악화, 통보, 교육, 거부, 처치 반응처럼 연속성에 필요한 정보는 양식 이름과 관계없이 남긴다.
문장을 바꾸면 판단이 보인다
“상태 안 좋음” 대신 “14시 호흡수 증가와 산소포화도 저하 관찰, 자세 조정 및 처방 산소 적용, 담당자 보고 후 10분 뒤 수치와 호흡노력 재평가”처럼 사실과 시간, 행동, 반응을 연결한다. 기관의 약어·수정·지연기록 규정을 따르고 다른 사람을 대신해 기록하지 않는다.
학습과 실제의 안전선
이 글은 간호사 국가시험을 위한 학습 자료이며 개인의 진단·처방을 대신하지 않는다. 실제 환자에게 적용할 때에는 현재 상태, 최신 한국 법령·허가사항, 기관 지침과 담당 의료진의 판단을 우선한다.
참고 자료
자료 확인일: 2026-09-29