전자간호기록이 늘면 같은 내용을 두 번 적어도 될까?

전자기록에 같은 문장이 두 번 보이면 더 꼼꼼하게 기록한 것일까? 꼭 그렇지는 않다. 첫 문장을 다시 붙여 넣었지만 환자 상태가 달라졌다면, 읽는 사람은 무엇이 새 관찰인지 찾기 어려워질 수 있다. ‘기록의 양’과 ‘전달되는 정보’를 구별해야 한다.

복제된 말과 새 사실을 나눈다

예를 들어 전일 기록의 ‘보행 도움 필요’ 문장을 그대로 복사했는데 오늘은 보행 중 어지러움이 새로 발생했다면, 뒤의 변화가 묻히면 안 된다. 오늘 실제로 사정한 내용과 과거 기록에서 가져온 내용은 시간과 작성 주체를 구분할 수 있어야 한다. 같은 정보를 여러 칸에 적어야 하는 기관 절차가 있다면 이를 임의로 생략하지 않는다. 다만 두 칸이 서로 다른 상태로 남지 않도록 현행 정보의 출처를 확인한다.

미국 AHRQ의 전자기록 의도치 않은 결과 안내서는 종이 양식과 전자 양식에 같은 입원 사정 정보가 반복되어 업무와 의뢰에 혼선을 만든 사례를 제시한다. JAMA Network Open의 기록 중복 연구는 간호 계획 기록을 포함한 여러 임상 노트에서 이전 문장의 반복이 광범위하게 나타났다고 보고한다. 이 연구는 미국 기관 자료이므로 한국 간호기록의 중복률을 뜻하지 않는다.

좋은 기록은 ‘지금 달라진 것’을 보이게 한다

기록할 때는 날짜·시간, 직접 관찰한 사실, 수행한 조치, 반응을 분리한다. 과거 진술이나 다른 직종 기록을 인용한다면 출처가 분명해야 한다. 차트 구조 자체에 중복 입력 문제가 있으면 개인이 우회하기보다 기관의 정보관리·환자안전 절차를 통해 개선을 요청한다.

시험의 기록 문제에서도 ‘여러 번 적으면 안전하다’보다 ‘누가 언제 확인한 최신 상태인가’를 먼저 물어보자.