실습 연결
투약 준비 중 바코드 확인에서 다른 환자의 약이 선택됐다는 경고가 떴습니다. 약은 즉시 치웠고 환자에게 투여되지 않았습니다. “아무 일도 일어나지 않았으니 기록도 필요 없다”는 판단은 안전할까요? 환자에게 닿기 전에 차단됐다는 사실 자체가 다음 오류를 막는 자료입니다.
두 질문을 순서대로 묻기
- 환자에게 도달했나? 투여 전에 발견했다면 WHO의 국제 환자안전 분류 예에서는 근접오류(near miss)에 해당합니다.
- 도달했다면 위해가 있었나? 도달했지만 알아볼 수 있는 위해가 없다면 ‘무해 사건’, 위해가 있다면 ‘위해 사건’으로 따로 봅니다.
이 사례의 핵심은 “약이 다르다”는 사실을 발견한 차단 지점입니다. 약품 이름이 비슷했는지, 보관 칸이 가까웠는지, 환자 식별이나 스캔 흐름에서 어디서 잡혔는지 같은 사실을 확인할 수 있습니다. WHO의 보고·학습 지침은 사건 자료를 단순 건수 경쟁이나 한 사람 탓으로 쓰지 말고 위험을 이해하고 시스템을 바꾸는 데 활용하라고 설명합니다.
시험 답: ‘투여되지 않았으므로 삭제’가 아니라 ‘환자에게 닿기 전 차단된 사건으로 사실과 차단 지점을 기관 절차에 따라 기록·보고한다’입니다.
단, ‘근접오류’의 세부 용어와 보고 절차는 병원·국가 체계마다 다를 수 있습니다. 이 사례를 한국 법령의 법정 의무보고 대상이라고 자동 판정하지 마세요. 실제 현장에서는 기관의 환자안전 보고 규정과 담당 전담인력의 안내를 따릅니다. 환자에게 도달했는지 불명확하면 추정으로 분류하지 말고 투약 기록과 현장 사실을 먼저 확인합니다.